Хирургическое лечение диффузного токсического зоба, или как лечить зоб хирургически?
Исторически хирургическое лечение было первым методом терапии таких больных после признания зоба причиной тиреотоксикоза.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба
Хирургическое лечение является достаточно распространенным, эффективным и наименее травматичным методом в лечении больных токсическим зобом. Сейчас это наиболее физиологичный метод лечения. В 90% пролеченных достигают состояния эутиреоза, в 70% - полного выздоровления.
Показания к хирургическому лечению:
1) зоб больших размеров;
2) узловые формы зоба;
3) низкое и загрудинное расположение зоба;
4) неэффективность медикаментозного лечения, аллергические реакции, прогрессирование лейкопении, тромбоцитопении;
5) детский, подростковый, молодой возраст больных;
6) зоб с компрессией органов средостения;
7) зоб у беременных в I и II триместрах беременности.
Относительные показания к хирургическому вмешательству:
8) прогрессирования экзофтальма;
9) мерцательная аритмия, резистентная к медикаментозному воздействию;
10) социальные показания;
11) потребность в быстром достижении состояния эутиреоза.
Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые соматические заболевания и состояния пациентов, когда последствия хирургического вмешательства будут тяжелее, чем состояние пациента к операции.
Временными противопоказаниями к хирургическому лечению зоба является недавно перенесенные острые инфекционные заболевания, в частности, респираторные. Хирургическое вмешательство проводится не ранее чем через месяц после выздоровления. Наличие у пациента устойчивых хронических воспалительных процессов (хронический тонзиллит, кариес) требует их санации до хирургического лечения зоба.
Относительные противопоказания к оперативному вмешательству:
1) психотическое возбуждение пациентов;
2) пороки сердца;
3) ишемическая болезнь сердца;
4) гипертоническая болезнь;
5) острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе.
Эти состояния требуют тщательной предоперационной подготовки и компенсации указанных заболеваний.
Специфика хирургического лечения диффузного токсического зоба
Хирургическое лечение больных на токсический зоб проводят в состоянии устойчивого и длительного медикаментозного эутиреоза. Предоперационную подготовку проводят с назначением йодидов в течение 2 недель до операции. Считается, что благодаря йодида железа уплотняется, что предотвращает ее кровоточивости. Кроме этого, йодиды производят тиреостатический эффект. Необходимость введения глюкокортикоидов, проведение регидратации солевыми растворами определяется состоянием пациента.
Согласно состоянию больных проводят симптоматическую терапию.
В случаях тяжелого течения токсического зоба с аллергией или токсических реакций на тиреостатины, р-адреноблокаторы предоперационную подготовку можно проводить с использованием плазмафереза. Проводят 4-6 сеансов плазмафереза с эксфузией до 2000 мл плазмы. Это способствует удалению тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов, других иммуноглобулинов патологических классов и достижению состояния эутиреоза. После этого на фоне глюкокортикоидов проводят хирургическое вмешательство, которое сводится к субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. Оставляют 4-6 г ткани железы, в случаях рецидивного зоба - 2-3 г.
Осложнения хирургического лечения разделяют на ранние и поздние. К первым относятся: острый гипопаратиреоз с кризом, послеоперационные кровотечения, парез гортани в результате повреждения возвратного гортанного нерва, послеоперационный тиреотоксический криз. К поздним осложнениям относятся: гнойное воспаление, послеоперационный гипотиреоз (до 25% случаев), рецидив токсического зоба, гипопаратиреоз вследствие активации аутоиммунных процессов или деформации от рубцевания, келоидные деформация после-операционного рубца.
Послеоперационным осложнением предотвращают путем тщательной предоперационной подготовки с учетом противопоказаний и риска хирургического вмешательства. Лечение должно проводиться высококвалифицированными хирургами-специалистами в специализированных учреждениях. Острый послеоперационный тиреотоксический криз, гипопаратиреоз рассматривают как чрезвычайные, исключительные случаи.