Гиперосмолярная (неацидотическая) диабетическая кома: причины, диагностика, лечение
Гиперосмолярная кома случается редко, преимущественно у больных сахарным диабетом типа 2 на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы и мочевых органов. Она развивается вследствие некомпенсированного диабета в случае чрезмерного употребления углеводов, инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств, травм, гастроэнтеритов, панкреатитов, лечение иммунодепресантами, глюкокортикоидами, тиазидными диуретиками, фенитоином, а также при состояниях со значительной потерей жидкости (рвота, диарея, ожоги), нарушениях мозгового кровообращения, субдуральных гематомах.
Почему возникает гиперосмолярная диабетическая кома?
Кома возникает из-за внеклеточной гиперосмолярности вследствие гипергликемии и гипернатриемии, при наличии относительного дефицита инсулина, достаточного для торможения кетогенеза и недостаточного для подавления глюконеогенеза. Это приводит к значительной гипергликемии без ацидоза, дегидратации тяжелой степени, обусловленной массивной глюкозурия.
Гиперосмолярная кома развивается постепенно, выраженная клиника проявляется на 10-12-й день от появления первых ее признаков. Наблюдается полидипсия, полиурия, рост вялости, общей и мышечной слабости, сонливость, обморочные состояния. Дегидратация выражается сухостью, снижением тургора кожи, гипотонией мышц, уменьшением тонуса глазных яблок. Выявляют также тахикардию, нарушения сердечного ритма, гипотензия, одышка. Полиурия сменяется олиго- и анурией. Особенностью комы является наличие неврологических нарушений, патологических рефлексов, гемипарезов, коряг, параличей, афазии, галлюцинаций, а также тромбозов артерий и вен.
Диагноз гиперосмолярной (неацидотической) диабетической комы
Диагноз базируется на гипергликемии (50-70 ммоль / л), глюкозурии без кетонемии, гипернатриемии, увеличении содержания мочевины в крови, росте гематокрита, лейкоцитоз. Специфическим показателем является гиперосмолярность плазмы, превышающей 340 мосмоль / л (норма 285-295 мосмоль / л).
Осмолярность плазмы рассчитывают по формуле:
Осмолярность (мосмоль / л) = 2 (натрий в ммоль / л + калий в ммоль / л) + гликемия (ммоль / л) + мочевина (ммоль / л) + 0,03 х общий белок (г / л).
Лечение гиперосмолярной диабетической комы
Принципы лечения гиперосмолярной комы такие же, как и кетоацидотических состояний, но оно имеет некоторые особенности. Инсулинотерапию проводят по режиму малых доз. Дозы инсулина меньше и составляют 2 ЕД / час (0,05 - 0,1 ЕД / кг в час). Инфузионная терапия способствует медленному снижению гликемии со скоростью до 5 ммоль / ч, а уменьшение осмолярности не должно превышать 20 мосмоль / л в час. Регидратацию начинают с внутривенного введения 0,4% раствора натрия хлорида по методике: 2 л в течение первых 2 ч, 2 л в течение следующих 6 ч, 4-8 л в течение следующих 16 часов. Если содержание натрия в крови превышает 165 ммоль / л и уровень гликемии снижается до 14-11 ммоль / л, регидратацию проводят 2,5% раствором глюкозы. В случае возобновления диуреза до инфузионных растворов добавляют 4% раствор калия хлорида-до 200 мл в сутки.
Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вводят малые дозы гепарина, по 5000 ЕД 4 раза в сутки. При рвоте и расширении желудка проводят аспирацию содержимого желудка с помощью зонда. При наличии инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. Отек мозга лечат маннитол из расчета 1 - 2 г / кг, дексаметазоном-8 мг в сутки. В случае возникновения острой почечной недостаточности показан гемодиализ.